必要事項を記載の上、申請して下さい。

小海町保有個人情報提供申請書（介護保険・事業者用）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

介護保険要介護・要支援（更新）認定申請書.docx

介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書.docx

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコードマスタ

DFI41F00400636961.CSV　（令和６年６月～）

DFI41F00400631919.CSV　（令和６年４月～）

DFI41F00400674686.CSV 　（令和７年４月～）

DFI41F00400731088.CSV 　（令和８年６月～）

※小海町はA1、A5のコード表は使いません。(みなし指定事業者でもA2、A6をお使いください)
※csv形式です。システム取り込み等にご利用ください。

福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請について

〇福祉用具購入

　要介護・要支援認定を受け、在宅で生活されている方が、特定福祉用具（貸与になじまないもの）を購入した場合に、購入費用の一部が支給されます。

申請に必要な書類は以下のものとなります。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

・領収書の原本

・購入したものが分かるカタログやパンフレットの写し

福祉用具購入請求書

〇住宅改修

　要介護・要支援認定を受けている方が居住する住宅で厚生労働大臣が定める種類の改修をする場合、改修費用の支給を受けることができます。20万円までを上限に、自己負担割合（1割、2割または3割）を除いた金額が支給されます。

■住宅改修費支給の対象となる工事

（1）手すりの取付け
（2）段差の解消
（3）滑りの防止及び移動の円滑化のための床又は通路面の材料変更
（4）引き戸への扉の取替え
（5）洋式便器等への便器の取替え

申請に必要な書類は以下のものとなります。

【着工前事前申請】※着工する前に申請し、改修の許可が出てから着工してください。

　住宅改修事前申請書

　住宅の所有者の承諾書

　・住宅改修が必要な理由書

　・工事費見積書及び工事費内訳書

　・改修前の状況、及び改修後の状態がわかるもの
　　（改修前の日付入りの写真、生活動線のわかる図面）

　【工事完了後】

　住宅改修支給申請書

　・住宅改修に要した費用の領収書

　・完成後の状態が確認できるもの
　　（改修後の日付入り写真）

※住宅改修費の振込先が申請者本人と異なる場合、振込口座委任状

※要支援・介護認定申請中及び入院中、施設入所中に申請する場合、承諾書

小海町住宅改修の手引きを作成しました

小海町で介護保険住宅改修を行う方はこちらをご覧ください。

小海町介護保険住宅改修費支給の手引き

詳しくは高齢者支援係（９２－２５２５）までお問い合わせください。

介護保険事業計画・老人保健福祉計画

介護保険事業計画・老人保健福祉計画とは、介護保険法及び老人福祉法に基づき、向こう３年間の介護サービスの見込量やその確保策のほか、町が実施する高齢者福祉施策の目標等を示すものです。

第９期小海町介護保険事業計画.pdf　（令和６年～令和８年）

第８期小海町介護保険事業計画.pdf　（令和３年～令和５年）