様式第１号（第４条関係）　生涯学習センター使用許可申請書
　申請日　　　年　　月　　日
申請者　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
使用目的	　	

入場料等の有無	
有　　　　　　　　円　　　□無	
使用期間	　　　　
年　　　月　　　日　(　　)　　　　

              :          ～　　　　　：	
使用施設
北牧楽集館	
□会議室①　□会議室③　□会議室④　□会議室⑤　□会議室⑥
□多目的ホール　□学習支援室　□活動室①　□調理室
□体育館 (□ステージ側・□入口側)　□北牧グラウンド 	
その他施設	
□小海小 / □小海中
□校庭 / □体育館（□ステージ側・□入口側）
□総合グラウンド(□トイレ側・□反対側) 
□音楽堂	
使用備品	□プロジェクター　□スクリーン　□DVDプレーヤ　□ピアノ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用人数	　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　人	
冷暖房の要否	□	必要　　　　　 □ 不要	
以下、事務局記載欄   

使用料	
金　　　　　　　円　/  無料　/　減免	
課長	係長	係	係	
				
上記の申請について、施設の条例規則を遵守することを条件として使用を許可します。
　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　小　海　町　長　
小海町公民館長